会員番号 |
(AJで始まる英数字8桁/PMAJ会員の場合) |
申込年月日 * |
(西暦:半角数字:例2023/11/10) |
お名前 * |
姓 名 (全角) |
ふりがな * |
せい めい (全角) |
生年月日 * |
(西暦:半角数字:例1995/11/10) |
連絡先 * |
自宅 勤務先 |
勤務先/学校名 |
(カタカナは全角で、数字、アルファベットは半角で入力して下さい。
事業所、工場名等は所属の項目へ) |
勤務先ふりがな |
(全角ひらがな) |
所属/学科名 |
(全角) |
役 職 |
(全角) |
郵便番号 * |
〒 (半角数字 例:106-0044) |
都道府県 * |
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市区郡 * |
(全角で記入してください:例:横浜市西区) |
町名・番地 * |
(全角で記入してください:例:中央1-5-2) |
ビル・マンション名 |
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メールアドレス * |
(再度入力)
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TEL * |
(半角数字 例:03-6234-0551) |
FAX |
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要 望
(請求書・領収書等) |
請求書・領収書のご希望がある場合はこちらにご記入ください。
送付は、全てメール添付(PDF)での送信となります。
配信元アドレス:pmaj@rbdatura.eco-serv.jp
※ 【 】、改行、機種依存文字は使用しないで下さい。文字化けの原因となります。
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